三湘都市报全媒体记者 李琪 通讯员 杨柳
一位高血压老人出院后第30天，在家用血压计测量并上传数据后，个人健康画像显示血压波动超出风险阈值，系统结合既往诊疗、用药轨迹和近期监测趋势，触发复诊预警。同一时间，家庭医生收到随访提醒，AI健康助手主动回应老人用药疑问。
这背后，是在全国落地的国家级工程 ——个人医保云。记者今日从湖南湘江新区了解到，辖区智慧眼基于个人医保云推出慢病全周期健康管理解决方案，率先在该数据底座上实现规模化实践。
医保数据互联互通，每个人都有专属动态健康档案
很多慢病患者看病存在普遍难题：不同医院检查记录不互通、院外居家监测数据零散、用药记录查不全，导致医生难以精准判断病情。
个人医保云作为国家级统一医保数据底座，为每一位参保人建立专属个人健康空间。系统自动汇聚整合患者的医保结算记录、院内诊疗报告、用药明细、检验检查结果，以及家用血压计、血糖仪等院外穿戴设备监测数据。
原本分散、沉睡的碎片化数据，实时更新、随人流转，拼接成完整、连续、可追溯的个人健康画像，真正实现一人一档、动态更新、全域可用，为精准慢病管理打下数据基础。
破解4.5亿慢病管理痛点！解决“管不好、连不上、监管难”
我国慢病群体庞大，现有慢病管理长期存在三大民生痛点。
目前全国约4.5亿慢性病患者，慢病死亡占居民总死亡88%，疾病负担占整体70%以上。慢病病程长、需终身管理，但患者出院后极易出现监测中断、漏服药物、擅自停药等问题，自我管理依从性差。
其次是数据割裂，院内诊疗、医保购药、居家监测数据互不连通，医生看不到患者完整用药和康复轨迹，难以精准干预。
同时医保监管多为事后核查，面对长期处方、重复购药、不合理用药等风险，难以提前预警，容易造成医保基金浪费。
针对以上难题，依托个人医保云的数智化能力，慢病管理正式从“院内单次治疗”，转向院内外全周期、全流程持续健康管控。
AI赋能“1+N”体系，慢病实现主动预警、精准干预
智慧眼基于个人医保云打造“1+N”慢病全周期健康管理解决方案，一套智能底座、多场景落地应用，实现“看得准、管得住”。
一个智能健康底座筑牢精准能力。依托覆盖3.5万余个病种、3550万医学实体的权威医学知识图谱，结合医疗多模态大模型，为慢病评估、用药指导、风险判断提供专业支撑。系统配备筛查、随访、健康教育、质量管控等多类AI智能体，结合隐私计算技术，安全生成个人健康画像与健康数字孪生模型，实现风险分级、一人一策精准服务。
N类便民场景覆盖全生命周期。方案打通医保经办、医保监管、医院医生、慢病患者、平台运营五大端口，覆盖疾病预防、筛查、诊疗、康复、居家管理全链条。
对普通参保患者而言，服务实现大升级：居家监测数据异常自动触发风险预警，系统智能提醒复诊；AI健康助手随时解答用药疑问；家庭医生同步接收随访任务，主动跟进干预。
对医院和基层医生，系统可辅助双向转诊、延续性护理，补齐基层慢病服务短板。
对医保监管，实现从事后追责转为事前预警、事中拦截，有效规避重复购药、不合理用药等风险，守护医保基金安全。
记者了解到，该创新模式已获得权威认可，依托此技术路径打造的肾慢病治理方案，斩获2026全国智慧医保大赛一等奖，标志着医保大数据赋能慢病管理从创新理念，正式走向规模化落地。
医保从“保治病”变“保健康”，百姓拥有随身健康管家
传统医保模式侧重疾病治疗报销，而个人医保云+AI慢病管理模式，真正推动医保服务转型升级。通过激活海量医保数据要素，让数据服务群众、赋能医疗、精准监管，实现慢病早筛查、早预警、早干预。
未来，这套数智化慢病体系将持续迭代，让更多慢病患者摆脱“出院无人管、病情反复、用药迷茫”的困境，让参保群众拥有随身、安全、有温度的智慧健康管家。
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来源：三湘都市报